2021年度海南省三级医院评审工作

实施方案

为促进医院利用评审标准加强自身建设和管理，推动我省三级医院实现高质量发展，更好地满足人民日益增长的医疗卫生服务需求，经海南省医院评审领导小组第一次会议审议通过，特制定2021年度三级医院评审工作方案，具体事宜安排如下：

一、总体要求

进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，提高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现医院发展方式从规模扩张转向提质增效、运行模式从粗放管理转向精细化管理、资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，为更好提供优质高效医疗卫生服务提供有力支撑。

二、评审范围

（一）参评医院

1.复审：海南省人民医院、海南医学院第一附属医院、海南医学院第二附属医院、海口市人民医院、三亚中心医院、三亚市人民医院。

2.评审：万宁市人民医院、海南省肿瘤医院。

（二）评审周期

2017年-2020年。

三、组织发动

（一）领导小组会议

10月下旬-12月底，择期召开海南省医院评审领导小组第一、二次会议，研究审定相关制度、标准、细则、方案、预算以及结果等。

医院评审工作视频会

11月上旬，择期召开海南省医院评审工作启动视频会，在海口、三亚、儋州、文昌、琼海、万宁等设立分会场，组织市县卫健委以及相关医院参会，部署三级医院评审工作，通报二级医院评审结果。

拟邀请国家卫生健康委员会医政医管局有关领导莅临指导。

四、前置要求审查

（一）目的：《三级医院评审标准（2020年版）》第一部分前置要求共设3节25条评审前置条款，内容包括依法设置与执业、公益性责任和行风诚信、安全管理与重大事件等，旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。

（二）自查：10月下旬，完成参评医院按照前置要求进行自查，上报自查报告。

（三）征询：11月上旬，完成向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置要求的情况。

（四）审查：11月中旬，完成对前置条款落实情况进行汇总审查，如发生一项及以上情形的，实行“一票否决”制度，原等次取消，按照“未定等”管理，延期一年评审（复审）。

五、监测数据评估

（一）目的：《三级医院评审标准（2020年版）》第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据，共设74节240条监测指标，内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，按照维度全面、专科均衡、基础优先、体量适宜、重点突出、动态调整等原则进行数据采集和赋值，旨在引导医院由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变，督促医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。

（二）资源配置与运行数据指标：要求委统计信息中心和省医学学术交流管理中心（省质控办）于10月底完成从卫生资源统计年报及相关报表中采集相关数据工作。

（三）医疗服务能力与医院质量安全指标：9月底，完成向国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）、全国医院质量监测系统（HQMS）、国家DRG质控中心等正式发函，请其于11月上旬从质量、安全、能力、效率、运行等多个维度，反馈相关数据。

（四）重点专业质量控制指标：要求省医学学术交流管理中心（省质控办）于9月底完成海南省13个重点专业质量控制中心质控年报数据整理上报工作，于10月中旬完成初步赋值工作。

（五）单病种（术种）质量控制指标：9月底，完成向国家卫生健康委医院管理研究所发函，请其于11月上旬反馈我省2020年度单病种质量控制指标科学分析报告；同时发文要求三级医院9月底完成2020年度单病种质量控制指标完善上报工作。

（六）重点医疗技术临床应用质量控制指标：9月底，完成向国家器官移植相关数据中心发函，请其于11月上旬提供2017-2020年度我省开展人体捐献器官获取和移植技术医疗质量控制指标情况；同时，要求省医学学术交流管理中心（省质控办）10月底完成我省三级医院开展限制性医疗技术情况数据上报工作。

（七）监测数据统计分析：组织委统计信息中心、省医学学术交流管理中心（省质控办）、委医疗管理服务指导中心及有关专家于10月底完成医疗服务能力与质量安全监测数据评分细则编撰及印发工作，10月底前完成数据收集工作，11月中旬完成条款赋值，11月下旬完成相关统计分析报告。

六、现场检查方案

（一）实施细则：10月中旬前，完成现场检查标准实施细则编撰、征求意见、专题会研究、医院测试等前期准备工作，10月底印发，11月初完成向国家卫生健康委员会备案。

（二）评审专家：9月底前，完成专家库管理办法编撰、征求意见、专题会研究前期准备工作；同时要求委医疗服务管理指导中心于10月中旬前专家推荐工作，10月中旬完成专家库筹建，11月上旬完成实施细则培训工作。

（三）评审督导：10月下旬至11月上旬，组织委医疗管理服务指导中心、省医学学术交流管理中心（省质控办）、委统计信息中心及有关专家对参评医院开展医院评审督导调研工作，重点对医院数据上报情况、现场评审准备情况以及按照标准提升医院管理水平，促进高质量发展情况进行督导调研。

（四）现场检查：11月中下旬，要求委医疗管理服务指导中心组织专家完成参评医院的现场检查工作，11月底前上报现场评审情况报告。

七、评审结论

（一）评审报告：12月上旬，完成2021年度三级医院评审结果统计及情况报告。

（二）征询意见：12月上旬，医管中心向各参评医院印发评审报告征询意见。

（三）评审公告：12月上旬，拟定结论，分为甲等、乙等、丙等、未定等，通过官网进行公示，接受社会监督，公示时间为7天。

（四）评审结论：12月中旬，召开海南省医院评审领导小组第二次会议，审定评审结果，并印发文件执行。