附件1

海南省病媒生物预防控制有偿服务机构

备 案 表

服务机构名称

海南省爱国卫生运动委员会办公室制

填表说明

1.备案表需保持整洁，不得折叠；用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

2.单位性质按市场监督管理部门对企业分类填写，如国有、集体、私营独资等。

3.封面的备案编号、受理日期由爱卫会办事机构受理工作人员填写，备案编号统一格式为“XX市/县/区爱卫备字（YYYY）第ZZZ号”，其中XX为备案市/县/区，YYYY为年份，ZZZ为顺序号。

4.所附资料应采用A4纸打印，并逐页加盖公章，如备案单位未有公章，法人代表（负责人）必须逐页签字，并在备案表中“需要说明的事项”一栏注明。

5.图纸按原件样式，按比例缩放加贴到A4纸。

6.机构名称：指工商营业执照注册使用的机构全称。

7.注册时间：指工商营业执照上的注册时间。

8.注册资本：指工商营业执照上的注册资本。

9.税务登记证号：指企业税务登记证上的号码。

10.备案项目分为：鼠、蚊、蝇、蟑螂等病媒生物预防控制。

机构名称
注册时间
注册地址
注册资本（万元）
法定代表人（负责人）
税务登记证号
联系人
联系电话
备案项目
办公地址
从业人数
经培训合格人数
库房地址
库房面积
原许可或备案证号*
原发证日期*
备 案 机 构 承 诺 书

本机构所填报内容及提供的相关资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担有关法律责任。

备案单位盖章： 法定代表人（负责人）签字：

年 月 日 年 月 日
*原已取得许可或备案的机构填写
提供的资料（请在所提供资料前的□内打√）

□营业执照

□法定代表人（负责人）身份证复印件；

□服务机构经营场所房产证或租赁合同复印件；

□专用药物与器械清单；

需要说明的事项：