各市、县（区）、自治县卫生局，省直属各医疗机构:

     根据省政府《关于印发〈海南省深化医药卫生体制改革近期重点工作实施方案（2009-2011年）〉的通知》（琼府[2009]60号）精神，为了积极推进新农合支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，选定二级定点医疗机构30个病种和三级定点医疗机构25个病种，实行住院按病种限价结算的支付方式，制定了《海南省新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

 

      根据海南省政府关于印发《海南省深化医药卫生体制改革近期重点工作实施方案（2009-2011年）的通知》（琼府[2009]60号）精神，积极推进新农合支付方式改革，经研究决定对我省所有二、三级新农合定点医疗机构参合农民住院医药费用实行按病种限价结算的支付方式，具体实施如下：

     一、住院按病种限价结算的定义及病种筛选

    （一）住院按病种限价结算是指新农合经办机构依据与医疗机构所签订的服务协议规定，对参合农民在定点医疗机构住院治疗期间所发生的医药费用实行按病种限价结算的支付方式。

    （二）病种的筛选：按国际疾病分类标准（ICD-10）前3位疾病编码，对全省二、三级新农合定点医疗机构2009年全年住院病例数大于30例的病种按例数多到少进行排序，选定首批二级定点医疗机构30个病种，三级定点医疗机构25个病种，实行住院按病种限价结算（见附件1、2）。

     根据全省二、三级综合医院2009年参合农民住院费用情况,将选定的二级定点医疗机构30个病种和三级定点医疗机构25个病种的住院费用分别由低到高排列，以95%分位数及以下病例的次均费用作为病种限价结算标准。

高费用病例是指住院费用达该病种95%分位数以上的病例。

     （一）各市县（区）合管办应与定点医院签定参合农民住院费用实行病种限价结算方式的服务协议。

     （二）费用结算依据疾病出院第一诊断，第一诊断属于限价病种范围，按限价标准结算。二级定点医疗机构由各市县（区）根据辖区内二级医疗机构上年度实际费用，参考全省标准（见附件3），确定其病种限价标准，不允许高出全省测算标准，并做为全省农合病人在该院住院限价标准。三级定点医疗机构执行省卫生厅测定的病种限价标准（见附件4）。

    （三）实行限价结算病种的住院费用包含所有住院发生的费用。对于参合病人实际住院费用低于限价标准时，参合病人以实际发生的医药费用结算，合管办仍按限价标准与医院按实际补偿标准结算；病种住院费用超出限价标准，由医院承担。

     （四）95%分位数以上的高费用病例新农合补偿仍执行各市县（区）现行的有关规定，以市县（区）为单位，对各医院实行年度总额控制。即各医院限价总病例数的5%病例数乘以其高费用病例的次均费用为该医院年度限价病种控制总额。超出年度总额费用部分由医院承担，年度总额结余部分，由新农合经办机构按年度总额结余部分的30%予以奖励。

    （五）限价病种新农合补偿标准，各市县（区）仍执行现行办法和规定。

     （一）各市县（区）卫生行政部门和二、三级定点医疗机构要充分认识住院按病种限价结算试点工作的重要意义，切实加强领导，精心组织实施，加大宣传力度，引导参合人员理解、配合、支持和参与住院按病种限价结算试点工作。

    （二）各市县（区）卫生行政部门应根据实际制定本地区病种限价结算实施方案。

    （三）二、三级定点医疗机构必须履行服务义务，与各地合管办签订住院病种限价结算协议，要成立病种限价管理领导小组及专家组，制定方案，建立限价考核奖惩制度。各级定点医院要在住院处、病区等醒目地方公示限价病种费用及补偿方式，宣传相关政策及知识，加强对医务人员培训，掌握按病种限价结算内容和要求。

    （四）各级定点医院应根据病种限价，制定各病种临床路径，于2011年2月10日前报送省卫生厅农卫处和各市县（区）新农合经办机构备查。

    （五）严格控制参合病人自费比例，原则上一级定点医疗机构不高于5%，二级定点医疗机构不高于10%，三级定点医疗机构不高于15%。自费项目和药品等实行患者或患者家属知情同意书制度。自费项目和药品知情同意书分别由患者或患者家属、管床医生、上级医生、科室主任四个人签字有效。各级各类医院也可实行专人或专业机构审批制度。

    （六）实行按病种限价的病种，当年治愈率和好转率指标不能低于本医院前三年该病种的平均值。

    （七）严格执行住院按病种限价标准和相应临床路径，参合病人在住院期间，不得有门诊费用的发生。严格执行入出院诊治标准，杜绝诊断升级，严禁分解住院、服务缩水等违规行为发生。

    （八）各市县（区）卫生局、合管办应主动、积极探索新农合支付方式改革，创造条件扩大限价病种，开展一级医院限价试点及门诊总额预付等。

     （九）各市县（区）合管办对本地区按病种限价结算情况应建立定期通报制度，对有关信息予以公示。设立举报和投诉电话，主动接受群众监督。

   （十）各市县（区）合管办要建立和加强对定点医院住院病例检查制度，在实施好病种限价工作的同时，不放松对非限价病种的管理，尤其要加强对同一疾病编码重复住院病例的监管，控制费用不合理增长。

   （十一）海南鹰海网络技术有限公司要抓紧对新农合信息系统的改造，确保病种限价工作的良好实施。

   （十二）本方案于2011年2月15日起实施。

   （十三）方案由省卫生厅农卫处负责解释。

                                                                                                                                        

附件4：三级定点医疗机构住院按病种限价结算标准.xls                                         

 

                                                                                                                       二0一一年一月四日