附件 2

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方案征集申报表

单位名称

申报联系人

姓名

手 机

职务

邮 箱

注册资本
社会信用代码

单位注册地址

成立时间
申报单位性质	□事业单位 □社会团体 □国有企业

□民营企业 □外资企业 □其他 （请注明）
解决方案名称
产品或技术名称
医疗器械注册证编号	（未注册的不填）
1.我单位对申报资料的真实性、完整性、准确性负责。

2.我单位对所提交的内容负有保密责任，所提交的项目内容未涉及国家秘密、个人信息和其他敏感信息。

3.我单位近三年内无违法行为、无知识产权纠纷、无信用不良记录。

4.我单位保证对项目实施所需要的人力、物力和工作时间等条件给予保障；严格项目经费管理，做到专款专用；督促项目负责人和项目组成员按照项目任务书执行。

5.若申报材料内容信息失实、执行项目过程中违反相关规定，我单位自行承担全部责任。

法人代表签字：

申报单位（公章）：

年 月 日