琼卫医〔2021〕19号

海南省卫生健康委员会

关于印发《海南省互联网诊疗质量管理

指南（第一版）》的通知

各市、县、自治县及洋浦经济开发区卫生健康委，海南医学院各附属医院，委直属各有关医疗机构，省学术交流管理中心、委医管中心，各互联网医院：

为加强互联网诊疗质量管理，我委组织制订了《海南省互联网诊疗质量管理指南（第一版）》，现印发给你们，请遵照执行，执行过程中的问题，请向我委医政医管局反馈。

                                         海南省卫生健康委员会

                                              2021年7月7日

（此件主动公开）

海南省互联网诊疗质量管理指南

（第一版）

第一章  总  则

    第一条  为规范互联网诊疗行为，保障互联网诊疗质量与安全，根据《互联网医院管理办法（试行）》《互联网诊疗管理办法（试行）》《医疗质量管理办法》等文件，制定本指南。

    第二条  医疗质量是诊疗服务管理的核心，加强质量管理是不断完善、持续改进的过程，互联网诊疗必须把医疗质量放在首位，将质量管理纳入互联网诊疗的整个流程。

第二章  互联网诊疗质量管理基本要求

    第三条  建立健全医疗质量责任保证体系，即建立院、科二级质量管理责任组织，明确职责，配备专职人员负责质量管理工作。院长作为互联网医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；科室主要负责人是本科室医疗质量管理责任人。各级责任人应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

    第四条  健全全员参与的医疗质量三级管控体系，由医师、科室主任、院级专家组成，根据法律法规要求和互联网诊疗的工作特点，建立可行的互联网诊疗质量管理方案及评价、监控、改进体系。

    （一）设置的质量管理与改进组织，包括互联网诊疗医疗质量管理（评价职责）、病历管理委员会、药事管理委员会等，人员组成合理，职责与权限范围清晰，定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据；

    （二）制定院级互联网诊疗质量控制评价方案，互联网诊疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、服务、信息管理的质量管理、控制与评价；

    （三）医疗质量管理部门、职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能；

    （四）科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人；

    （五）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

    第五条  健全互联网诊疗规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

    （一）核心制度包括首诊负责制度（在互联网医院首诊的复诊病人）、会诊制度、电子病历书写基本规范与管理制度等；

    （二）对电子病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

    第六条  加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，互联网诊疗的相关法律法规及各项规章制度。

    第七条  质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对开展互联网诊疗科室、员工的绩效评价评估。

    第八条  建立与完善的互联网诊疗医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

    第九条  加强互联网诊疗的基础质量、环节质量和终末质量管理，应用《互联网诊疗管理办法》及各类临床诊疗规范、标准、专家共识等指导对患者诊疗工作。

    第十条  建立与完善质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

第三章  互联网诊疗医疗质量监控及惩罚措施

    第十一条  建立互联网诊疗的医疗质量不良事件反馈机制，鼓励主动上报不良事件，及时将医疗质量缺陷或隐患反映到医疗质量管理部门。

    第十二条  各科主任为科室医疗质量监管第一责任人，负责本科室的互联网诊疗活动的医疗质量管理与监控。

    第十三条  医疗质量管理部门应每月进行一次互联网诊疗医疗质量检查，深入了解各临床科室的互联网诊疗中的医疗质量管理情况，在检查中发现的医疗质量问题当面向科室负责人反馈，提出整改意见并监督整改，通报检查结果。

    第十四条  医疗质量管理部门对互联网诊疗中涉及医疗流程、患者群体等方面可能存在的安全隐患，要及时制定安全目标、处置预案和处理措施，防范医疗纠纷的发生。

第十五条  互联网医院应建立医疗质量控制处罚制度，针对医师在诊疗服务中存在的问题，应按照制度进行处罚。

第四章  互联网医院和医师行为规范

    第十六条  严格按照《执业医师法》《互联网诊疗管理办法（试行）》等有关规定，在互联网上提供诊疗的医师必须注册在互联网医院并且授予相应的处方权后才能在互联网进行诊疗；禁止未授权时，开出处方的行为；严禁使用人工智能辅助程序（AI）替代医师开具处方。

    第十七条  建立执业的医师准入制度，对于医师资质及执业信息严格审查，保证真实有效。互联网医院通过人脸识别或指纹识别等确保医师本人接诊。医师登录互联网诊疗工作平台的账号仅限于医师本人使用，严禁转交、租售给他人。多名医师以团队形式提供互联网诊疗服务的，医师助手、护士等人不得以医师的名义从事诊疗行为。

    第十八条  对患者进行与公安部联网的身份信息认证。

    第十九条  提供互联网诊疗服务的医师应按其执业类别和执业范围，以及互联网医院根据培训考核的结果，授予医师中西药、抗菌药物等处方权后才能进行执业。

    第二十条  医师必须对患者进行风险提示，获得患者的知情同意，并且必须对患者的个人及诊疗信息保密，禁止涉嫌泄露患者隐私或其他损害患者权益的行为。

    第二十一条  遵循“线上线下一致”原则。对危、急、重症患者，须向患者进行警示和说明，建议患者立即线下就诊。疑似急危重症患者、慢性病病情变化患者或需要线下医院检查或化验检查才能确诊的疾病，在线不允许开具处方。

    第二十二条  医师不得敷衍、推诿患者，或简单建议患者到其他医院或线下门诊就诊。

    第二十三条  设置患者对医师服务评价，患者对接诊医师的诊疗服务做出真实客观的评价。医师接诊好评率要求在95%以上。月度医师差评率大于等于5%，必须进行差评分析，并根据分析结果给予相应的惩罚措施。

    第二十四条  医师开展互联网诊疗服务必须在其注册的互联网医院进行，不得引导患者至互联网医院以外的、无法被该互联网医院监管的其他交流工具（如微信、QQ、私人电话等）上进行。

第五章  药事质量管理

第二十五条  互联网医院应当严格遵守《药品管理法》《药品管理法实施条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《处方审核管理规范》等法律法规和规定，不得通过技术手段生成虚拟问诊过程后以医师名义开具处方。

    第二十六条  为保障患者用药安全合理，设置“药事管理与药物治疗学委员会”，贯彻执行医药卫生相关法律法规和政策规定，制定本机构药品遴选制度和基本用药供应目录，确保线上医师合理用药，评估用药风险，对医患进行合理用药宣教等。

    第二十七条  医师在开具处方时，执行处方书写规范，不得开具禁忌药品；不得开具麻醉、精神类及其他有特殊管理规定的药品处方；不得给有肝肾功能异常的患者开具对肝肾功能有损伤的药品；不得滥用抗菌药物。医师对于处方开具质量负责，医院应建立处方驳回制度，不合格处方驳回率不超过10%，超过的应暂停处方权。

    第二十八条  建立高警示药品目录，并实施特殊的管理制度。当医师开具的处方中含有高警示药品时，必须告知患者该药品的用药风险、用法用量和储存条件等。每月追查高警示药品的开具情况，存在违规开具情形的医师应暂停处方权。

    第二十九条  建立处方点评制度，按照省互联网医疗服务监管平台处方审核规则定期开展处方点评，不合规处方超过10张的医师应暂停处方权。

第三十条  建立药品不良反应和不良事件上报制度，应设置专门管理部门专职人员，并按国家有关规定进行药品不良反应和不良事件上报及处置。

第六章  医疗质量管理

    第三十一条  严格遵守《医疗质量管理办法》等规定，建立医疗质量和医疗安全规章制度，设立医疗质量管理部门，制订医师线上诊疗规范，规范医师诊疗行为。

    第三十二条  建立投诉处理制度，设立投诉管理部门。将投诉的处理率及时效性作为医师质量考核指标，投诉处理响应及问题解决率100%，出现医师诊疗错误导致的投诉要及时上报主管部门。出现医疗纠纷时，应及时按照相应法律法规进行处理。

    第三十三条  互联网医院应针对医师在诊疗服务中存在的以下问题，需要按照医疗质控处罚措施进行处罚：

    （一）医师未及时回复，未在5分钟内进行诊疗服务；服务态度差，回复患者的内容过于简单，回复与患者病情不相关的内容，未采取对患者有效的诊疗措施等。

    （二）医师给出错误的诊疗建议，或者回复与医师专业方向不符的诊疗建议。

    （三）为低龄儿童（6岁以下）开具互联网儿童用药处方时，未确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴。

    （四）诊疗服务不规范情况：药品过度承诺，对于药品功效夸大，或自我过度包装等；不合理引导用药，对于不适合或不需要使用药品治疗的疾病开具药品等；

    （五）其他违反本规范或国家相关规定的行为。

第七章  电子病历质量管理

    第三十四条  按照规范建立互联网医院电子病历管理制度。互联网医院电子病历可参照门诊病历执行，基本内容应包括：

（一）患者基本信息：姓名、性别、身份证号码、联系方式等，必要时包含民族、职业、住址、婚姻状况、紧急联系人等内容。

（二）病情摘要：主诉、现病史，必要的既往史、个人史、线下就诊的医疗机构名称和诊断、正在使用的药品和治疗方案，本次互联网诊疗的处方、建议等处置方案。

（三）相关实验室检查、医学影像检查等辅助检查资料。

    第三十五条  医师必须在完成问诊结束24小时内，完成电子病历，并将电子病历纳入系统质控审核。

第八章  互联网诊疗医疗质量评价

    第三十六条  召开院级、科级月度、周度互联网诊疗医疗质量与安全会议，本着实事求是的原则，围绕管理、医疗规章制度等落实情况，解析评价医疗质量。

第三十七条  院级互联网诊疗医疗质量评价工作由医疗质量管理委员会负责，对发现的医疗质量问题进行客观评价，对违反医疗质量安全的责任人提出处理意见；对医疗质量管理提出整改措施并监督落实。

第九章  附  则

第三十八条  互联网诊疗活动中，本指南未尽事宜应遵循《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《医疗质量管理办法》《海南省互联网医院管理办法（试行）》等相关法律法规、政策文件的规定。

第三十九条  本指南自印发之日起施行。

抄送：各有关园区管理局。

                                                 海南省卫生健康委员会办公室

                                                  2021年7月7日印发