琼卫医函〔2021〕289号

海南省卫生健康委员会

关于明确和健全医疗机构内全员参与的

感控组织体系的通知

各市、县、自治县及洋浦经济开发区卫生健康委，海南医学院各附属医院，委直属各医疗机构，乐城先行区管理局：

为明确医疗机构内各部门在感染防控中的职责和任务，压实各方责任，扎实推进和践行“人人都是感控实践者”的目标，进一步加强我省医疗机构感染防控，特别是新冠肺炎疫情院内感控工作，现就明确和健全医疗机构内全员参与的感控组织体系等相关工作，通知如下：

一、成立医院感染管理委员会

各医疗机构要按照《医院感染管理办法》要求，成立“医院感染管理委员会”，主任委员由医院院长担任，委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成。

二、各部门及科室在感控工作中分工明确，各司其职

（一）感染管理部门负责决策和技术支持，加强医院感染监测、防控督导、风险评估以及对感控骨干力量的培训考核。

（二）医务部门负责落实首诊负责制，制定相关诊疗方案、流程、应急预案和医疗人员调配，对全体医师进行感控培训和考核。

（三）护理部门负责诊疗物品的消毒灭菌、患者及陪护人员的管理和隔离、护理人员调配，对全体护理人员进行感控培训考核，督促落实诊疗场所的清洁消毒。

（四）后勤管理部门负责环境的清洁消毒、医疗废物处置、医疗建筑感控布局流程的落实。

（五）设备管理部门和药事管理部门负责相关物资的采购、储备及发放，对防护用品、消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

（六）安全保卫部门负责医院入口管理、保障诊疗秩序和安全，协助门急诊做好预检分诊工作。

（七）门诊管理部门及急诊科负责落实预检分诊等工作，做好门急诊相关患者的安置、隔离与救治。

（八）临床检验部门负责医院感染相关检测及数据汇总分析，按时提供给感染管理部门，并保障实验室生物安全。

（九）职工保健部门负责全体职工每日健康监测和行程管理，职业暴露登记、处置与追踪管理。

（十）临床科室及其他部门须成立感控小组，科主任（部门负责人）为本科室（部门）感控工作的第一责任人。建立适用于本科室及部门的感控制度并监督落实。

（十一）本文未明确的职责，可由医疗机构指定相关部门负责。

三、实施医疗机构感控分级培训制度

医疗机构要严格落实全员培训和考核制度，根据不同岗位工作人员对感控知识的不同需求，开展有针对性的培训。考核成绩须纳入人员考核内容，多次考核不合格的人员不得上岗。感控知识培训重点人群包括：入职前新员工，院感高风险岗位医护技人员，感控医生、感控护士，从事清洁消毒及医疗废物处理的工勤人员等。医院感染管理部门须加强对感控医师和感控护士等兼职感控人员的培训，使之成为感控专业人才的重要储备力量。

四、加大问责力度，保证各项感控措施落实到位

各医疗机构纪律督查（纪检）部门负责建立感控巡查整改制度，建立问题台账，并销账落实，对各部门在感控工作中的疏失及违规违纪行为进行问责追责。

             海南省卫生健康委员会

             2021年8月30日

    （此件主动公开）

  抄送：乐城医药监管局