医保局希望每位参保人都能明明白白看病，顺顺利利报销！

    很多人生病到医院就医，遇到了报销环节的问题和困惑，这时候往往会责怪医保局。医保局因为参与了相关政策的制定者和基金的管理，很容易成为群众就医不满的“焦点”，但很多时候，问题是多方因素共同造成的。

下面梳理了一份群众就医报销“必备知识”，希望能帮助大家更顺畅地就医，减少因不了解政策而产生的误解和麻烦。

第一件事：医保不是“全能保险”，它有报销范围

这是产生误会最重要的一点。医保基金的每一分钱都是所有参保人的共同财富，因此它必须确保用在最合理、最必需的地方，这就决定了它不能覆盖所有医疗费用。

· “三个目录”要清楚：医保报销严格遵循《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》。这意味着：

·不是所有药都能报：进口药、特效药、保健品等可能不在目录内，需要自费。

·不是所有检查治疗都能报：一些先进的、非必需的诊疗项目可能需要自费。

·您在医生开具的账单上看到的“自费”项目，很多是由于不在目录内，而不是医保局不给报。

第二件事：主动沟通，就医前先“三问”

很多误会发生在医院环节。由于医院也受医保协议管理，医生在开具处方时需要考虑医保政策，但患者往往不清楚内在原因。

在医生开具检查或药方时，您可以礼貌地主动询问：

1. “医生，这个项目/药品在医保报销范围内吗？”

2. “如果有不能报销的，麻烦您提前告诉我一下，我好有个准备。”

3. “有没有功效类似但可以报销的选择？”（特别是在用药方面）

这样做既能让自己提前了解费用构成，避免结算时的“惊吓”，也是对自己知情权的尊重。医生通常都会给予解释。

第三件事：明白报销流程，责任要分清

很多人误以为医保局直接管着每一笔报销。其实，报销是一个涉及医院、医保系统、医保局三方的流程。

·医院的角色：是直接为您提供医疗服务并垫付医保报销费用的前端。您在医院窗口支付的钱，已经是扣除了医保报销部分后的“自付”金额。

医保局的角色： 医保局的是事后与医院进行结算、审核和监督。医保局确保医院提交的报销申请符合规定，然后从医保基金里把医院垫付的钱支付给医院。

·为什么患者感觉医院有时会“推诿”？ 如果医院的某项操作不符合医保规定（例如超范围用药、分解收费等），医保局在审核时就不会拨款，这部分损失需要医院自己承担。因此，医院会非常谨慎，有时在一线的工作人员可能无法清晰解释政策，就容易造成“往外推”的印象。

第四件事：异地就医，务必提前备案！

这是目前投诉最多、误会最大的领域。很多参保人不知道，去外地看病不是拿着医保卡就能直接结算的。

·切记！ 如果您需要去市外、省外的医院看病，一定要在出发前，通过国家医保服务平台APP、微信小程序或本地医保经办窗口办理异地就医备案手续。

·不备案的后果：如果没有备案，很可能无法直接结算，需要自己先垫付全部费用，然后拿回参保地手动报销，不仅流程繁琐，报销比例可能还会降低。

· 责任认定：这完全是政策程序要求，并非医保局故意刁难。

第五件事：官方渠道查询信息，不信谣不传谣

医保政策复杂且时常更新，不要轻信“我听人说…”的小道消息。

· 权威信息渠道：

·国家医保服务平台APP：功能非常强大，可以查目录、办备案、查经办机构等。

·本地医保局官方网站或微信公众号：会发布最新政策解读和通知。

·拨打政务服务热线：12333（全国医保服务热线）或12345（政务服务便民热线）。

总结一下：

群众看病报销不容易，医保局在严格监管基金和方便群众就医之间也需要不断寻找平衡。作为参保人，我们多一份了解，就少一份误解。

记住五个关键点：

1. 医保有目录，不是全报销。

2. 看病前沟通，问清自费项。

3. 报销看流程，责任分清楚。

4. 异地先备案，省心又省力。

5. 信息查官方，谣言不可信。

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