李维华副局长：医保助力“三医”协同发展

医保、医疗、医药协同的核心是“需求牵引、支付主导、多方联动”。通过医保的战略购买、规则设计、机制重构、流程再造等，打破各自发展的价值逻辑，凝聚集体智慧，形成合力和共同愿景，构建“三医”政策协同、价值统一、目标一致、信息联通、监管联动的集成系统和高效机制，从而实现患者得实惠、医院获发展、医保可持续、医药能创新的共赢目标。

2025年9月4日，刘国中副总理在深化公立医院改革工作协调机制第一次全体会议上强调：健全医疗服务价格形成机制，平衡好医疗事业发展需要和各方承受能力，有升有降、动态调整医疗服务价格。采取综合措施合理提高医疗服务收入占公立医院医疗收入的比例，更好体现技术劳务价值。深化医保支付方式改革，优化完善以按病种付费为主的多元复合式支付方式，使之更加贴切临床实际、合理体现服务成本。进一步研究医保资金支持公立医院发展的有效途径。落实医保基金预付金支付，加速基金结算清算。

2025年10月24日，省医疗保障局李维华副局长应邀在“2025·海南医院大会(首届)”演讲时，围绕《医保助力“三医”协同发展》这一主题，分别对政策、重点工作、存在问题和发展方向进行了系统介绍和鞭辟入里的分析。

李维华副局长还从医保目录、医疗服务价格、药品耗材集采、医保支付机制等方面，具体地介绍了省医疗保障局为构建“三医”协同发展机制所做的重点工作。同时，李维华副局长在分析存在的问题中指出：在医保支付方式改革方面，一是改革系统性、协同性有待加强；二是对医疗行为的正向激励作用尚未完全发挥；三是基金使用效率有待进一步提升。在药品耗材集中采购方面，一是部分药品耗材临床供应保障存在潜在风险；二是集采品种落地使用的配套措施需进一步完善；三是对医疗机构的激励约束机制有待优化。在医疗服务价格管理方面，一是价格动态调整机制尚未完全理顺；二是价格政策与医保支付、药品集采等改革的协同性不足；三是新增医疗服务项目价格核定滞后。在定点医疗机构管理方面，一是内部管理责任落实不到位；二是基金监管长效机制尚不完善；三是医保协议管理的刚性约束力有待提升。

围绕“人民健康”这一根本目标，让群众获得更优质、更可及、更可负担的医疗服务，需要多方在改革方向、目标设定、激励机制、评价标准等不同维度共同发力，形成统一的价值观和协同的行动准则，从而降低运行成本，发挥整体效能，释放更多资源用于服务提升。李维华副局长强调：

在规范医保目录管理方面，要严格按照医保目录管理权限，将临床价值高、患者获益明显、经济性优良的药品、医用耗材、医疗服务项目按程序纳入医保支付范围。完善国家谈判药“双通道”管理机制。支持将农村地区特色医疗服务纳入医保支付，利用自贸港政策将黎药、苗药疗法、热带病防治服务纳入医保支付。支持农村医药产业发展，对农村地区生产的中药材优先纳入医保药品目录。

在深化医疗服务价格改革方面，要建立科学确定、动态调整的医疗服务价格形成机制。合理提高医疗服务收入占公立医院医疗收入比例。推出一批疗效确切、技术领先、体现新质生产力的医疗服务价格项目。支持中医药发展，将更多中医适宜技术、中医治未病项目纳入医保支付范围。落实适应老龄化社会需求的医疗服务项目价格政策，规范整合康复类医疗服务项目。

推动药耗集采提质扩面方面，要及时执行国采、省采品种落地要求，强化中选产品使用、供应、考核、监测等各环节管理协同，持续挤压“带金销售”空间。推进医保支付与集采价格协同，以中选价格为基础确定同通用名药品统一的医保支付标准，优化药品耗材直接结算政策。促进国谈药品进院落地使用，完善医药招采平台采购、配送和监测。

在深入推进医保支付方式改革方面，要完善住院支付方式，推动国家最新住院支付方式分组在全省落地与应用，完善DRG/DIP基金预算管理，落实特例单议、预付金、意见收集反馈、协商谈判、数据工作组等五大机制。探索门诊按人头付费，借鉴先进地方经验，逐步形成适合海南实际的门诊付费机制。支持推进医疗联合体建设。

来源：海南省医院协会