海南省卫生健康委员会

关于印发《海南省大型医院巡查工作方案

（2024—2026年）》的通知

各市、县、自治县卫生健康委，海南医学院及其各附属医院，委直属各单位，委机关各处（室、局）：

为深入贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记在二十届中央纪委第三次全会上的重要讲话精神，全面加强公立医院党的建设，落实党风廉政建设主体责任，进一步加强全省卫生健康行业行风建设，推进公立医院高质量发展和清廉医院建设，保障人民群众健康权益，建设更高水平的健康岛，根据国家卫生健康委有关文件精神，我委组织制定了《海南省大型医院巡查工作方案（2024—2026年）》。现印发给你们，请认真贯彻落实。

海南省卫生健康委员会

2024年5月21日

（此件主动公开）

海南省大型医院巡查工作方案

（2024—2026年）

根据《国家卫生健康委国家中医药局国家疾控局关于印发〈医院巡查工作管理办法(试行)〉的通知》《国家卫生健康委办公厅关于印发大型医院巡查工作方案(2023—2026年度)的通知》等文件要求，结合八届省委第四轮巡视第一巡视组反馈问题整改工作和我省卫生健康实际情况，制定本方案。

一、巡查范围及方式

全省二级（参照二级管理）及以上公立医院（含综合医院、中医医院、中西医结合医院、妇幼保健院、专科医院，以下简称公立医院）。社会办医院可参照执行。

二、巡查工作原则

坚持“以巡促改、以巡促建、以巡促治”，强化省市县卫生健康行政部门工作贯通协同，落实行业监管责任，压实公立医院主体责任，推进公立医院高质量发展。结合党风廉政建设，对党中央高度关注、社会反映强烈的医药领域腐败问题和群众身边不正之风深入调查，依法依规依纪处置，切实净化行业风气。坚持“纠建并举”，深入分析研究巡查发现的共性、深层次问题，着力解决体制机制性问题，建立长效机制。

（一）强化属地管理

省卫生健康委负责海南医学院各附属医院、委直属各医疗机构的巡查工作，对各市县卫生健康委公立医院巡查工作进行业务指导，对工作滞后的市县和问题突出的公立医院进行抽查。

各市县卫生健康行政部门按照属地管理原则，组织开展本市县公立医院巡查工作。

（二）强化协同监管

各级卫生健康行政部门应将公立医院巡查工作与巡视巡察及问题整改、医疗监管、审计监督、医药领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治、综合监督、行风建设、来信来访等工作有机结合，降低医院迎检负担。要及时掌握各医院问题线索和工作薄弱环节，在现场巡查时重点核查问题线索和薄弱环节，深挖深层次原因，督促相关单位加快健全现代医院管理制度，实现高质量发展。

（三）强化医疗行为穿透式监管

各级卫生健康行政部门在日常监管和开展现场巡查工作之前，应充分利用“三医联动一张网”信息平台，从大数据中挖掘、发现问题线索，减少书面检查内容。通过数据分析、研判、核查，不断完善“三医联动一张网”信息平台监测预警功能，强化对医院、科室、医生的医疗行为穿透式监管，不断规范医疗行为。

三、巡查内容

（一）公立医院党建

1.围绕加强党对公立医院的全面领导，重点巡查公立医院全面执行和落实党委领导下的院长负责制相关情况。

一是医院党委等院级党组织是否在把方向、管大局、作决策、促改革、保落实等方面发挥领导作用，建立健全党委研究决定重大问题的机制，落实卫生健康领域重大决策部署，深化医药卫生体制改革，将党的领导融入医院治理全过程各方面各环节。是否结合医院自身实际，开展公立医院党建工作质量评价。

二是是否健全完善医院党委与行政领导班子议事决策制度，建立书记、院长定期沟通和党委领导下院长负责制执行情况报告制度，并有效落实。

三是是否实行集体领导和个人分工负责相结合的制度，凡属重大问题是否按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，由党委集体讨论、作出决定并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权。

四是是否将党建工作要求写入医院章程，明确党组织的设置形式、地位作用、职责权限和党务工作机构、经费保障等内容要求。

2.围绕加强干部人才队伍建设，重点巡查公立医院党的政治建设落实情况和领导班子、干部队伍、人才队伍建设情况。

一是是否结合实际贯彻党的二十大精神和中共中央关于加强党的政治建设的意见，坚持医院领导班子理论学习中心组学习制度，落实常态化政治理论学习制度，把深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的要求落到实处。

二是是否严肃党内政治生活，严明政治纪律和政治规矩，坚决防止和治理“七个有之”问题，做到“五个必须”。

三是是否坚持党管干部原则，选优配强医院领导班子，加强对领导班子成员的监督约束，班子成员把主要精力和时间用于医院管理。

四是是否坚持正确选人用人导向，按干部管理权限，选拔任用医院内设机构负责人。是否存在超出“三定方案”配备干部情况或长期不配齐干部情况。

五是是否坚持党管人才原则，瞄准医院高质量发展和学科建设人才需求，完善人才使用和引进管理办法，建立医院领导班子成员联系高层次人才制度，建立健全以需求为导向，以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。

六是是否建立并落实重点岗位工作人员定期轮岗制度。

3.围绕加强基层党组织建设，重点巡查公立医院提升基层党建工作情况。

一是党组织和党的工作是否全面覆盖医院各内设机构及所属各单位，党支部是否严格执行“三会一课”、组织生活会、民主评议党员等制度，落实对党员直接教育、管理、监督，建立健全党支部参与科室重要事项决策的制度机制。

二是是否健全党支部书记选拔培养激励机制，实施党支部书记“双带头人”培育工程，党支部书记一般应当由内设机构负责人中的党员担任。三级医院临床医技科室党支部书记由业务骨干担任的比例应达到85%。

三是是否建立健全把业务骨干培养成党员、把党员培养成业务骨干的“双培养”机制，建立医院党员领导班子成员和科室党员负责同志联系培养入党积极分子制度，注重发展医疗专家、学科带头人、优秀青年医务人员入党。

四是是否推动党组织活动与业务工作有机融合、相互促进，充分发挥党支部战斗堡垒和党员先锋模范作用。

五是是否全面开展公立医院基层党建述职评议考核，把党建工作成效作为年度考核和干部选拔任用的重要依据。

4.围绕加强医院文化建设、精神文明建设等，重点巡查医德医风建设工作情况。

一是是否建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制。

二是是否建立完善医务人员医德考评制度，实行医德“一票否决”制，将医德表现与医务人员晋职晋级、岗位聘用、评优评先和定期考核等直接挂钩。

三是是否加强正面教育，引导医务人员弘扬和践行崇高职业精神和伟大抗疫精神。

四是是否开展患者及员工满意度测评工作，并根据测评结果，完善医院建设、发展和管理工作。

五是是否建立保护关心爱护医务人员长效机制，切实保障医务人员合法权益。

六是是否推进医院精神文明建设，落实意识形态和网络意识形态工作责任制。

七是是否健全统战工作制度，加强对医院内民主党派基层组织的政治领导，做好党外知识分子工作。全面落实党的统一战线方针政策，做好统战工作。

八是是否坚持党建带群建、党建带团建，充分发挥工青妇等群团组织作用。领导和支持职工代表大会依法开展工作，保障职工参与重大问题决策、行使民主监督和维护职工合法利益方面的权利。是否围绕中心工作领导和支持本单位青年志愿服务活动，完成“2+3”健康服务包等志愿服务活动年度任务。是否每年专门研究青年文明号创建工作，从人员、资金等方面给予支持和保障并取得成效。

5.围绕加强责任落实，重点巡查公立医院全面从严治党“四责协同”机制落实情况。

一是是否建立党委主体责任、纪委监督责任、党委书记第一责任人责任和班子成员“一岗双责”有效协同、合力运行的管党治党责任落实机制。

二是是否结合实际制定落实中央八项规定及其实施细则精神的具体措施，持续强化党风廉政建设。是否运用监督执纪“四种形态”，特别是第一种形态，严明纪律红线，营造风清气正的行业氛围。

三是是否加强医院纪检机构和纪检干部队伍建设，支持纪检机构履行监督执纪问责职责，充分发挥监督职能作用。

四是是否落实信息公开制度，建立防范和整治领导干部权力寻租、“靠医吃医”的权力运行约束监督体系。

五是是否由党组织或主要负责人直接领导内部审计工作，支持内部审计立足经济监督定位，建立内部审计、纪检监察贯通协同机制，更好发挥审计监督作用。

（二）行业作风建设

1.围绕行风组织建设，重点巡查行风建设管理体系与人员配备情况。

一是是否认真贯彻落实行风建设有关文件精神，建立健全行风组织架构，明确工作职责和任务分工，配备符合工作需求的专职人员，定期研判行风工作形势，及时研究解决行风工作中的系统问题和主要任务。

二是是否形成与上级行风管理部门顺畅衔接机制以及重大问题的请示汇报制度，并在管理架构、经费保障、工作条件等方面形成制度性安排，确保行风工作的顺利开展。

2.围绕行风教育培训，重点巡查医院贯彻执行“八五”普法规划和开展年度普法情况，医务人员法律法规培训与警示教育开展情况。

一是是否建立完善的学习教育、制约监督、调查处置机制，有针对性地开展法律法规、政策理论培训，深入学习宣传卫生健康法律法规以及社会公德、职业道德、诚实守信教育，推动学法经常化，增强依法履职能力，积极推进新时代廉洁文化建设。

二是是否落实国家和省委相关廉政建设要求，认真开展自查自纠工作，严肃处理发现的典型案例，加强追踪溯源、总结分析、举一反三，通过“身边事教育身边人”进行警示教育，实现“以案促改、以案促建”。

三是是否贯彻执行卫生健康系统“八五”普法规划，开展年度普法工作，围绕卫生健康中心工作开展普法，使普法融入卫生健康服务全过程，基层一线和窗口部门干部职工法治意识和法治素养明显提高，办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法的法治环境显著改善。

3.围绕行风工作机制，重点巡查行风建设管理制度与长效机制的建立及落实情况。

一是是否明确责任人与责任主体，监督行风建设的有效落实，是否从思想道德机制、管理机制、制约机制入手，建立行风工作长效机制，从源头上保障行风建设的可持续推进。

二是是否落实行风工作“管行业必须管行风”，将业务工作与行风工作同部署、同落实、同管理。

三是是否紧盯权力集中、资金密集、资源富集的部门和领域，依托信息化手段，建立健全风险防控和内部监管体系。

四是是否建立完善行风考核和结果运用机制，将行风考核结果作为员工评优评先、职称晋升、绩效等参考依据。

五是是否建立健全违法违规典型案例通报、惩戒和整改闭环机制。

六是是否及时将问题线索移交有关部门，实现规纪法衔接、行刑衔接，保证联合惩戒的实效性。

4.围绕行风线索处置，重点巡查医院行风投诉机制建立情况及网络舆情监测处理情况。

一是医院在行风信访举报与投诉处理工作中是否存在不履行职责或者滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的行为。

二是是否制定完善行风举报投诉、转办跟踪、督导反馈的闭环管理办法，并及时处理行风投诉。

三是是否畅通医院行风信访、举报与投诉渠道，做好线索的归集分送督办反馈，及时将问题线索移交有关部门，举报线索按时核查处置办结率是否达到100%。

四是是否完善网络舆情监测与应急处置机制，对网络舆情事件做到及早发现、早回应、早报告、早处置，建立舆情案例台账和媒体回应口径库。

5.围绕行风热点问题，重点巡查医药领域腐败问题集中整治工作（以下简称集中整治工作）、卫生健康系统群众身边不正之风和腐败重点问题集中整治工作（以下简称不正之风整治工作）、医疗机构工作人员廉洁从业九项准则（以下简称“九项准则”）、全国医疗机构及其工作人员廉洁从业行动计划2021—2024年（以下简称廉洁从业行动计划）落实情况。

一是是否制定贯彻落实集中整治工作、不正之风整治工作、“九项准则”和廉洁从业行动计划的具体办法，完善切合实际、有针对性、便于操作的规章制度，并建立长效机制。

二是集中整治工作是否做到思想发动、自查自纠、线索移交、问题核查、组织处理、机制建立“六个到位”。是否加强对“关键少数”、关键岗位的监督。是否做到坚持惩前毖后、治病救人，体现严管厚爱、宽严相济，精准运用“四种形态”开展工作。

三是是否加强对接受商业提成、参与欺诈骗保、实施过度诊疗、违规接受捐赠、泄露患者隐私、牟利转介患者、破坏就医公平、收受患方“红包”、收受企业回扣等违反“九项准则”和廉洁从业行为的监管。

四是是否建立完善覆盖重点岗位、重点人员、重点医疗行为、重要药品耗材、大型医疗设备、基础设施建设、大型修缮项目等关键节点的监测预警体系和监管机制，并做好问题处置和持续改进。

五是是否存在将本应通过公开招标采购事项分解成为若干自主采购的小金额项目，是否建立健全相关内控制度。

六是是否存在委托第三方检测公司开展样本检测业务，是否建立样本外送检测审批流程、质量管理和风险防控制度。

七是是否贯彻落实医学科研诚信和相关行为规范，加强科研诚信监管。

6.围绕公益性保障，重点巡查公立医院服务大局、履行公立医院公益性职责和深化医改政策情况。

一是是否有效落实“三个转变、三个提高”，坚持公立医院公益性，履行相应的社会责任和义务，把维护人民群众健康权益放在第一位。

二是是否完成对口支援、健康帮扶、突发公共事件医疗救援、传染病防控等公共卫生任务、为下级医疗机构培养卫生技术人员等政府指令性任务。

三是是否加强医联体建设，实施分级诊疗。

四是是否推进《国家基本药物临床应用指南》《国家基本药物处方集》的应用，优先合理使用基本药物。

五是是否开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动情况。

（三）运行管理

1.围绕医院高质量发展，重点巡查现代医院管理制度落实和公立医院高质量发展相关国家政策措施落实情况。

一是是否全面贯彻落实现代医院管理制度、公立医院高质量发展有关文件中关于学科、临床专科、人才队伍和信息化建设，以及医疗质量、医疗服务、医学教育、临床科研、医院管理等各项要求。

二是公立医院绩效考核制度实施工作情况，改善就医感受提升患者体验主题活动落实情况，推进运营管理体系建设情况，违法违规获取医保基金专项整治行动落实情况，医保飞行检查、审计等相关工作整改情况，群众投诉举报问题处理情况，是否建立内部常态化自查自纠机制。

2.围绕医疗运行管理，重点巡查国家医疗管理政策规章制度落实情况。

一是是否落实依法执业自我管理主体责任，规范医疗执业行为。

二是是否按照医疗质量管理相关规定要求，建立健全医疗质量安全管理体系，严格规范日常诊疗行为，全面推进合理用药、合理检查、合理治疗。

三是是否建立高值医用耗材使用院内点评机制和异常使用预警机制，开展门诊大额处方和10万元以上大额住院病例核查，开展对高值医用耗材用量情况监测分析，监测分析结果与绩效考核挂钩。

四是是否开展短缺药品信息直报、短缺药品管理、药品使用监测工作。

五是是否按照《广告法》《医疗广告管理办法》等要求，加强对医务人员利用职业身份参与医药广告的制作、发布或“直播带货”等变相发布广告行为的监管。

六是是否按照平安医院建设要求，加强人防、物防、技防和智慧安防建设，完善并落实接诉即办等患者投诉管理机制。

3.围绕财务运行管理，重点巡查公立医院全面预算管理制度执行情况和内部价格行为管理情况。

一是是否建立健全财务管理制度，财务管理体制和机构设置合理。

二是是否建立健全预算管理组织体系，实行全口径、全过程、全员性、全方位的预算和绩效管理。是否按规定编制医院年度预算，严格执行预算，组织开展年度决算。是否建立全面预算分析制度，编制年度预算分析报告和财务分析报告。是否按规定对医院全面预算信息进行公开。

三是是否科学合理编制绩效目标，开展有效的预算绩效监控和纠偏，客观公正开展绩效自评和整改工作。

四是是否严格执行医药价格政策法规，落实《医疗机构内部价格行为管理规定》，建立并实施医疗服务价格调价、新增医疗服务价格项目、价格公示、医疗服务价格自查等价格管理制度。

五是是否实施全成本核算，降低运行成本。是否开展符合医院实际的业财融合试点项目。

六是是否明确资产管理机构及人员岗位设置，建立资产管理联动机制，规范国有资产配置、使用、处置管理。

4.围绕法治建设运行管理，重点巡查法律法规、有关规划落实情况。重点巡查强制性标准执行情况和院内法治建设工作情况。

一是重点看医院《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》普法和贯彻实施、“三重一大”事项合法性审查、法律顾问制度执行情况，以及《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《传染病防治法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构投诉管理办法》《医疗机构依法执业自查管理办法》等贯彻落实情况。

二是新增及在建基本建设项目是否符合区域卫生规划和医疗机构设置规划、单位事业发展规划和建设规划等，是否存在违规举债开展基本建设。

三是是否严格遵守《招标投标法》《政府采购法》等政策法规和规章制度，按照相关规定建立相关货物、服务和工程等采购制度和流程，并严格执行管理和审批程序。

5.围绕经济运行风险管理，重点巡查公立医院内部审计制度落实、内部控制建设运行以及风险识别防范化解等情况。

一是是否落实《进一步加强卫生健康行业内部审计工作的若干意见》有关要求，按规定和程序推动设立内部审计机构、配齐配强内部审计人员，并按照内部审计准则及相关规定开展内部审计项目、风险评估和内部控制评价。

二是是否建立健全医院内部控制制度并有效实施，按规范开展合同签约、执行履约、款项拨付。

三是是否开展医院经济运行风险的识别防范化解，聚焦重点领域重点事项梳理风险点，加强风险识别预警，制定防范化解措施。

四是是否落实资金竞争性存放、公益事业捐赠、“三公”经费管理制度，不得违规设立账外账、小金库。

五是是否落实“两个允许”，实行绩效工资管理，采取制度安排，确保个人收入不与业务收入直接挂钩。

6.围绕卫生健康数据治理攻坚行动，重点巡查信息系统建设和数据治理应用情况。

一是三医平台数据治理情况。①是否使用电子病历数据支撑医师技术职称评定。②是否使用三医平台支撑省级公立医院绩效考核。③是否使用三医平台实现省内跨机构查看共享、互认检验检查结果，避免不必要的重复检查。④无偿献血者及其直系亲属用血时，用血机构是否能调阅三医平台中献血信息，实现用血费用直接减免，无需群众垫付。⑤电子健康档案数据完整率、开放率是否显著提升。⑥是否实现基层相关信息系统数据共享同步，支持基层医生“最多填一次”，为基层医生减负。⑦法定卫生健康统计口径是否按照《关于印发〈海南省卫生健康区域统计工作数字化转型统计标准(试行版)〉〈海南省卫生健康区域统计工作数字化转型技术标准(试行版)〉的通知》（琼卫规划函〔2023〕27号）进行，并通过三医平台数据自动或半自动获取、分析与审核。⑧是否梳理形成三医联动平台数据源目录，开展更新维护。

二是互联互通、电子病历评级结果是否达到《关于全面加强公立医疗机构信息化水平测评工作的通知》（琼卫规划函〔2024〕3号）要求，未达到的是否有相关提升方案及具体整改措施。

三是是否开展限制类技术的医疗机构均通过平台完成备案，并逐例报送开展情况数据。

四是“互联网+医疗健康”便民服务使用率是否显著提升。

五是是否建成医疗卫生机构、生命登记等基础数据资源库。

四、实施步骤

采用自查和实地巡查相结合方式，三级综合医院现场巡查时间原则上不少于7天，三级专科医院、妇幼保健院和二级医院原则上不少于5天。

（一）组织全面自查。各市县卫生健康行政部门接到正式巡查通知后，围绕巡查工作方案提出的任务要求，组织辖区内公立医院开展全面自查，重点梳理政策措施落实情况，查找工作中存在的主要不足和突出问题，形成问题清单，有针对性地提出整改措施，责任到人到岗，并推动措施落地见效。为减轻基层负担，本轮巡查不提供自查表格模板。2024年自查工作应在上半年完成，以后自查工作应在每年10月底前完成。

（二）开展现场巡查。各级卫生健康行政部门应落实监管责任，按照“谁主管谁负责、谁巡查谁监督”的原则，建立有关部门负责人、专家库专家参与的巡查组，结合巡视巡察、审计、医院等级评审、大数据监测、日常监管等工作，在医院全面自查的基础上开展“小切口”现场巡查。现场巡查工作结束后，要以书面形式向被巡查医院通报巡查情况。对于已组织开展巡视巡察、医院等级评审等工作的公立医院，原则上延后1年开展现场巡查；巡视巡察、审计、医院等级评审、大数据监测、日常监管等工作发现问题整改情况，纳入现场巡查重点内容。

（三）强化巡查反馈问题整改工作。各被巡查医院要参照《省委巡视反馈问题整改销号办法（试行）》，按时完成巡查整改销号工作，将整改情况以适当方式公示巡查整改情况，接受医院职工和人民群众监督，并向上级卫生行政部门报告整改情况。各市县卫生健康委在每年12月底前将本年度医院巡查工作报告报送至省卫生健康委党委办。根据工作需要，各级卫生健康行政部门对被巡查单位组织巡查“回头看”，对问题整改实施跟踪问效。同时根据风险评估、举报投诉线索等情况，组织开展不定期专项检查和飞行检查。

五、巡查要求

（一）提高政治站位，强化统筹协同。各市县卫生健康行政部门和医院要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，切实提高政治站位，充分认识医院巡查工作是推动公立医院党的建设的重要途径，是新形势下建立完善医院评价体系、强化医疗服务监管职能的积极探索，是维护公立医院公益性、促进医院高质量发展的重要举措。各市县卫生健康行政部门和医院要按照从严从实的要求，按照公立医院高质量发展要求，统筹业务、党建、行风与医院运营，聚焦卫生行业领域突出问题、“关键少数”、高风险岗位组织巡查，营造风清气正的行业环境。

（二）坚持问题导向，全面部署推进。各市县卫生健康行政部门和医院要按照工作要求，全面部署，认真落实。要有方案、有重点、有措施，落实人员职责，加强组织领导。要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训，教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，不断提高医院制度化、规范化、标准化管理水平。要坚持问题导向，抓住人民群众就医过程中急难愁盼的关键问题，聚焦行业作风问题的多发领域，聚焦群众身边不正之风和腐败问题，着力推动问题整改，建立整改台账，坚持边查边改，立行立改。通过巡查工作，认真总结分析医院建设发展中存在的问题和薄弱环节，研究提出改进措施并结合实际整改，确保巡查工作取得实效。

（三）严肃巡查纪律，规范巡查工作。巡查工作要严格遵守《中央八项规定》和《省委省政府二十条规定》等有关文件精神，严格遵守巡查工作制度和有关纪律要求，各被巡查医院要积极配合，并将巡查时间安排、巡查纪律和巡查工作组成员名单予以公告，接受监督。巡查组不干预医院日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件。巡查工作严禁弄虚作假、搞形式主义、走过场，确保巡查工作深入扎实推进。

（四）强化整改监督，落实结果运用。各市县卫生健康行政部门要压紧压实整改责任，督促被巡查单位认真落实整改主体责任、党组织书记履行第一责任人责任、班子成员履行“一岗双责”，推动整改责任横向到边、纵向到底，提前着手改、举一反三改，确保问题改彻底、不留尾巴。要加强对巡查结果的运用，将巡查结果与公立医院绩效考核、等级评审、服务能力评价、预算管理等工作挂钩。被巡查单位未按照巡查反馈的问题期限进行整改，或持续整改不到位，造成严重后果的，对于委直属医院，省卫生健康委将追究其党政主要负责人和领导班子责任；对于非委直属医院，省卫生健康委将有关情况按照干部管理权限通报其上级党委，追究相关人员责任。